张掖市鸿远农林牧业开发有限责任公司 “902”一般机械伤害事故调查报告

  2021年9月2日9时20分许，张掖市鸿远农林牧业开发有限责任公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，经县政府批复同意，成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县人社局、县农业农村局、南古镇人民政府组成的张掖市鸿远农林牧业开发有限责任公司“9•02”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组通过调查取证、综合分析，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和相关责任人的处理解决的建议，并制定了防范措施。现将事故调查情况报告如下：

  张掖市鸿远农林牧业开发有限责任公司，统一社会信用代码546；注册资本贰仟万元整；类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2013年10月10日；法定代表人王瑞；营业期限：2013年10月10日至2033年10月09日；营业范围：农业开发;农业观光旅游、果蔬采摘服务;土地流转服务;水利水电设施维护服务;食用菌、中药材(国家限制经营的品种除外)、苗木、花卉、牧草种植、收购、销售;农畜产品(不含种畜禽)的收购、销售【依法须经核准的项目,经有关部门批准后方可开展经营活动】；住所在甘肃省张掖市甘州区县府街文化大厦301室。

  发生事故设备是漳州市兴宝机械有限公司生产的食用菌培养料混合机，生产日期2013年3月7日,尺寸：长2.6m×宽1.6m×高1.3m，转速6r/min，搅拌仓容积4m³，配套电机功率11kw、380V。

  褚德明，普工，拌料岗位，主要工作是驾驶农用三轮车负责向食用菌培养料混合机搅拌仓内投放基料。

  2021年9月2日9 时左右,褚德明与另一名投料工桑辉站在装载机铲斗内向食用菌培养料混合机搅拌仓中投放基料，当投放第8袋时，褚德明让下面的工人刘晓莉启动食用菌培养料混合机，启动后搅拌仓内的搅拌铲运转时刮到包装袋，抓着包装袋的褚德明瞬间被带入搅拌仓。食用菌培养料混合机停止运行后，桑辉立即救援，救援无果后，报告史自海。史自海立即赶赴现场并组织员工开展救援，同时让闻讯赶来的王军杰拨打120、119电线救护车到达现场后，医生给褚德明进行现场施救，后119救援大队到达现场，将褚德明从搅拌仓救出，后经120医生抢救无效死亡。

  死者褚德明，男，汉族，现年46岁，张掖市鸿远农林牧业开发有限责任公司临时工，民乐县南古镇甘店村一组村民。

  经事故调查组调查取证和综合分析，认定该起事故是一起因违章操作机械设备而发生的一起一般生产安全责任事故。事故类别为机械伤害事故。

  褚德明安全意识淡薄，未执行岗位安全操作规程相关规定，违章操作，站在装载机铲斗内向运转的食用菌培养料混合机投料，搅拌仓搅拌铲运转时刮到包装袋将褚德明带入搅拌仓，致其死亡。

  1.张掖市鸿远农林牧业开发有限责任公司安全生产主体责任不落实。对安全生产工作不重视，未依规定配备专职或者兼职的安全生产管理人员，安全生产教育培训未落实到全员；未采取技术、管理措施及时有效地发现并消除事故隐患。

  2.张掖市鸿远农林牧业开发有限责任公司主要负责人未及时配备本单位安全生产管理人员；对存在的生产安全事故隐患未能及时消除；建立完整并落实本单位全员安全生产责任制不到位；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

  张掖市鸿远农林牧业开发有限责任公司，落实企业安全生产主体责任不全面，不到位，现场安全管理不严格，安全检查和隐患排查整治不认真、不彻底，未履行安全教育培训的职责，对事故发生负有主要责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四之规定给予张掖市鸿远农林牧业开发有限责任公司行政处罚。

  韩栋，张掖市鸿远农林牧业开发有限责任公司实际负责人，安全生产第一责任人，负责该公司生产和安全管理工作，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有一定责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。

  （一）张掖市鸿远农林牧业开发有限责任公司要切实落实安全生产主体责任，建立和完善安全生产责任制，明确责任人员、工作范围和考核标准，做到内容全面、要求清晰、操作便捷，责任范围和考核标准一目了然；主要负责人要认真履行工作职责，组织研究制定一套具有较强针对性和操作性的保障安全生产的工作运转制度及操作规程，使从业人员在实际作业中做到有章可循，有规可依；要严格落实隐患排查治理制度，建立完整事故隐患排查治理机制，制定《安全生产检查表》，全面、深入细致的排查治理事故隐患，使隐患排查治理工作制度化和常态化。严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《国务院安全生产委员会关于逐步加强安全培训工作的决定》、《生产经营单位安全培训规定》等有关法律和法规要求，对员工做三级安全教育培训，并建立完整职工培训档案，详细、准确记录培训考核情况；加强完善安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，加强现场管理，确保生产环节的安全。

  （二）民乐县农业农村局，要深入贯彻落实安全生产“三管三必须”要求，切实加强农业领域安全生产监督，强化管理措施，严格执法检查。特别是对违反安全生产法律和法规、存在安全风险隐患严重的涉农企业，要采取强硬措施进行治理整顿，该罚的罚，该停的停，决不姑息迁就。

  （三）南古镇人民政府，要严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和“党政同责，一岗双责”规定，切实加强组织领导，统筹相关职能部门，全面落实属地安全生产监管责任;要深刻汲取本次事故教训，举一反三，组织并且开展安全生产隐患排查整治工作，并抓好整改落实，实现安全生产形势稳定好转。

  主办：民乐县人民政府办公室 承办：民乐县信息服务中心 网站标识码：6207220004